Diakonie-Pflege Verbund, Berlin

Pflegedokumentation und digitaler Stift — kleine Maßnahme mit großer Wirkung

Der Standort

Oranienstraße 140 - 142
10969 Berlin
Berlin
www.diakonie-pflege.de

Was es bietet

Angebot

Die Zuwendung zu kranken und hilfsbedürftigen Menschen gehört zu den ursprünglichen Aufgaben für christliche Gemeinden. Das christliche Menschenbild umfasst den Hilfebedürftigen ebenso wie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die Diakonie-Stationen tragen dazu bei, Kranke und Hilfsbedürftige zu unterstützen und ihnen zu helfen. Sie bauen Ausgrenzungen ab, fördern Chancengleichheit, lindern soziale, körperliche und psychische Not, fragen nach den Ursachen und helfen Menschen in Krisensituationen.

Träger der Diakonie-Stationen ist die Diakonie-Pflege Verbund Berlin gGmbH. Sie ist Mitglied im Evangelischen Verband für Altenarbeit und Pflegerische Dienste und im Diakonischen Werk Berlin-Brandenburg. Als Einrichtung der Evangelischen Kirche gehören Krankenpflege, Beratung und Seelsorge seit jeher zu unserem Auftrag; die Dienste der Diakonie-Stationen kann jeder in Anspruch nehmen, unabhängig von Alter, Glauben oder Nationalität. Die Diakonie-Stationen arbeiten finanziell unabhängig von der Landeskirche. Es gibt sie seit 1984.

Zu den Aufgaben gehören:

• die bedarfsgerechte pflegerische und hauspflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen
• ausführliche soziale Beratung und Kostenklärung mit den Ämtern, Kranken- und Pflegekassen
• die gemeindebezogene und seelsorgerische Begleitung von Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen, sowie
• die Verstärkung der Hilfsangebote im ambulanten Bereich.

Ziel der Arbeit ist es, Menschen das Leben in ihrer häuslichen Umgebung zu ermöglichen und zu erhalten. Dabei werden hohe Anforderungen an die Qualität der Arbeit gestellt. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter arbeiten in der Wohnung der Pflegebedürftigen und achten deren Hausrecht, die persönlichen Lebensgewohnheiten der Pflegebedürftigen und deren Bedürfnisse werden respektiert.

Ambulante Pflege

Der Arbeitsbereich der Krankenpflege und Hauspflege ist Teil eines geplanten zielorientierten Handelns der Diakonie-Sozialstation. Voraussetzung für den Einsatz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist der Erstbesuch einer Pflegefachkraft. Wenn Pflegebedürftige aus dem Krankenhaus entlassen werden, erfolgt in aller Regel schon ein Erstkontakt im Krankenhaus. Die Diakonie-Stationen sind nach dem Organisationssystem der Bezugspflege aufgebaut. Die Pflegebedürftige sind überwiegend alte bis hochbetagte Menschen, die schwer- und mehrfachbehindert und/oder krank sind. Ein großer Teil leidet an psychischen Veränderungen. Darüber hinaus werden jüngere Menschen mit chronisch progredienten Krankheiten wie Multipler Sklerose und onkologischen Erkrankungen gepflegt. Eine adäquate Wundversorgung wird durch zertifizierte Wundmanager (WM®) gewährleistet. Ziel ist es, besonders die stationären, teilstationären und ambulanten Dienste miteinander zu vernetzen, sodass für betreuungsbedürftige und Rat suchende ältere Menschen ein Versorgungssystem entsteht, in dem sie individuelle Hilfe vermittelt bekommen.

Ein wesentliches Instrument der Pflege ist die Pflegedokumentation. Damit werden folgende Ziele verfolgt:

• Sicherstellung einer prozessorientierten Pflege
• Aufzeichnung aller für die Pflege relevanten Informationen
• Informationsvermittlung und Transparenz für alle an der Pflege Beteiligten
• Dokumentation, Überprüfung, Erfassung und Anpassung aller pflegerelevanter Maßnahmen.

Der Diakonie-Pflege Verbund Berlin verwendet ein selbstentwickeltes, standardisiertes Dokumentationssystem für jeden Pflegebedürftigen. Einige wesentliche Aspekte dieses Systems sind:

• Entbürokratisierung der Dokumentation mit der Beschränkung auf das Notwendige.
• Es ist eine schlanke, übersichtliche und praxisorientierte Dokumentation.
• Ausschluss von doppelten Dokumentationsmöglichkeiten im System.
• Eine einzigartige Wunddokumentation auf neuesten pflegewissenschaftlichen Stand.
• Alle Dokumentationsblätter sind über ein Reitersystem einfach und schnell erreichbar.
• Alle an der Pflege beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben Einblick in die Pflegedokumentation und sind zur Dokumentation verpflichtet.
• Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden in Fortbildungen theoretisch und praktisch in die Pflegedokumentation eingeführt. Sie sind dahin gehend geschult, die Eintragungen in die Pflegedokumentation durch präzise, kurze, objektive Informationen oder Beobachtungen, welche die individuelle Situation der Pflegebedürftigen berücksichtigen, zu dokumentieren.
• Jeder Einsatz, jede Eintragung ist mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen versehen.
• Jede Eintragung erfolgt dokumentenecht mit Kugelschreiber.
• Eintragungen dürfen nicht verändert werden. Wenn Ergänzungen stattfinden, wird dies mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen gekennzeichnet.
• Klienten und berechtigte Angehörige können jederzeit Einblick in die Pflegedokumentation nehmen.
• Eine Überprüfung beziehungsweise Aktualisierung der Pflegedokumentation erfolgt regelmäßig.
• Die Pflegedokumentation ist Bestandteil des Pflegeprozesses, der aktuelle Veränderungen beim Klienten sofort aufnimmt, neu einschätzt, Maßnahmen plant, umsetzt und wieder auswertet.

Eine ausführliche Beschreibung des Dokumentationssystems steht Ihnen in der rechten Spalte zum Herunterladen bereit. Es bildet die formale und inhaltliche Grundlage für das Projekt 'Pflegedokumentation und Digitaler Stift', wie nachfolgend beschrieben.

Wie es geplant und gebaut wurde

Zielsetzungen

Bei dem Projekt "Pflegedokumentation und Digitaler Stift" handelt es sich um die Entwicklung und praktische Umsetzung eines Systems, das die Dokumentation im Rahmen der ambulanten Pflege qualitativ und wirtschaftlich signifikant verbessern soll. Folgende Punkte stellen gleichsam das Lastenheft der Projektplanung und der Durchführung dar:

• Unmittelbare Digitalisierung und Archivierung der Pflegenotizen
• Erhebliche Zeitersparnisse bei der Pflegedokumentation durch direkte Erstellung vor Ort
• Vereinfachung der Abrechnung, Minimierung der Bürokratie
• Verbesserung der Abläufe sowie der Datensicherheit
• Vermeidung von komplizierten Einweisungen und Schulungen durch unbedingte Anwendungsfreundlichkeit.

Um diese Ziele zu erreichen, wird ein spezielles Hardware-Software-System zugrunde gelegt und auf die Anforderungen des Diakonie-Pflege Verbunds Berlin hin ausgerichtet und programmiert.

Kernstück ist der sogenannte 'Digitale Stift' der neben seinen elektronischen Funktionskomponenten, der direkten digitalen Datenerfassung, weiterhin als 'normales' Schreibgerät fungiert und funktioniert. Mit ihm werden vor Ort, bei den ambulanten Pflegebesuchen, entsprechend präparierte Dokumentationsformulare in üblicher Weise ausgefüllt. Dieses 'Original' steht wie erforderlich weiterhin zur Verfügung, ein nochmaliges Abschreiben der ausgefüllten Pflegedokumentationen bei der Eingabe in den PC der Pflegestation entfällt vollständig, allenfalls einzelne Korrekturen können noch erforderlich werden, zum Beispiel bei Unleserlichkeit.

Der Stift 'erkennt' exakt die Schreibposition sowie die ausgeschriebenen Zeichen, ob dies ein Zahlenwert, eine Markierung ist oder ob ein fortlaufender Text notiert wurde. Dem liegt zugrunde, dass auf jedem – durch einen entsprechend programmierten normalen Desktop-Drucker ausgegebenen – Formular, ein nahezu unsichtbares Punkteraster aufgedruckt ist. Dieses Muster basiert auf einem patentierten Rastersystem, das eine absolut eindeutige örtliche Identifikation der Notizen ermöglicht und auf diese Weise die hinterlegten Pflegedokumente mit Inhalt versieht.

Für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ambulanten Pflegedienstes bedeutet dies, dass sie 'wie gewohnt' die Pflegedokumentation handschriftlich erstellen können, zeitgleich aber alle Daten bereits in digitalisierter Form vorliegen und nurmehr zur Weiterverarbeitung an die zentrale EDV übermittelt werden müssen. Dies erfolgt in den Pflegestationen, wozu der Stift in eine Docking-Station gesteckt wird und per USB oder Bluetooth ausgelesen wird. Die Speicherkapazität der Stifte macht dies dabei nur maximal einmal täglich erforderlich, sodass hinsichtlich der Routenplanung keine Beschränkungen entstehen.

Konzeption und technische Umsetzung

Jeder Patientin und jedem Patienten beziehungsweise jeder durch die ambulanten Dienste versorgten Person wird standardmäßig eine eindeutige Identifikationsnummer zugewiesen, eine Pflegemappe wird zugeordnet. Diese Pflegemappe besteht aus mehreren, in Art, Format und Umfang unterschiedlichen Formularen, die alle in Zuordnung und Identifikation eindeutig sind. Sie sind für alle Sozialstationen gleich ausgeführt und mit einem Barcode versehen, der die Identifikationsnummer codiert. Ihre Erstellung und Implementierung ins System erfolgte auf der Basis der bislang bei den Sozialstationen des Diakonie-Pflege Verbundes verwendeten Unterlagen.

Die Verarbeitung der auf den Formularen handschriftlich eingetragenen Werte und Bemerkungen erfolgt dergestalt, dass ein Verarbeitungsmodul die Daten der Stifte entgegennimmt und ein elektronisches Abbild erzeugt. Jede Seite eines Formulars wird als einzelnes PDF-Dokument gespeichert, der jeweiligen personenbezogenen Pflegemappe zugeordnet. Alle Pflegedokumente werden in einem Dokumentenmanagement-System abgelegt und können nach verschiedenen, festgelegten Kriterien gesucht werden.

Neben der Archivierung und der Bereitstellung von (Blanko-)Fomularen weist die System-Administration weitere Features auf, mit denen die Benutzerverwaltung, die Zuordnung der Stifte zu den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie die Verwaltung und die weitere Verarbeitung der Pflegedaten und der erbrachten Pflegeleistungen erfolgt.

Erste Resultate

Das System wurde im Dezember 2007 in der ersten Station (Diakonie Station Niederschönhausen) installiert und wird von etwa 40 Mitarbeitern genutzt. Bis März 2008 wurde das System durch ein DMS (Dokumenten Management System) erweitert, das die Arbeit mit der Vielzahl von Dokumenten erleichtern soll. Damit wird es beispielsweise möglich sein, Patientendaten nach bestimmten Kriterien zu suchen, Versionen von Dokumenten nachzuvollziehen oder Dokumente zur Einsichtnahme des MDK bereitzustellen. Eine Synchronisierung mit dem genutzten Patientenverwaltungssystem ist ebenfalls verfügbar.

Mit dem Abschluss der Systemerweiterungen werden die beiden übrigen Pflegestationen mit dem Komplettsystem ausgestattet. Dabei werden etwa 120 weitere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das System nutzen, um ihre handschriftliche Pflegedokumentation zu Hause beim Patienten zu führen und alle Daten tagesaktuell in der Station verfügbar zu haben.

Projektdetails

Träger

Diakonie-Pflege Verbund Berlin gGmbH
Oranienstraße 140 - 142
10969 Berlin

Kosten

circa 140.000 Euro

Struktur

8 Sozialstationen

am Modellprojekt beteiligt

Diakonie-Sozialstation Kreuzberg, circa 82.000 jährliche Einsatzfälle
Diakonie-Station Weißensee/Prenzlauer Berg, circa 97.000 jährliche Einsatzfälle
Diakonie-Sozialstation Mitte, circa 32.000 jährliche Einsatzfälle

in weiterer Trägerschaft

Diakonie-Sozialstation Südstern, circa 104.000 jährliche Einsatzfälle
Diakonie-Sozialstation Hellersdorf/Marzahn, circa 84.000 jährliche Einsatzfälle
Diakonie-Station Friedrichsfelde, circa 88.000 jährliche Einsatzfälle
Diakonie-Station Niederschönhausen, circa 92.000 jährliche Einsatzfälle
Diakonie-Station Tiergarten, circa 98.000 jährliche Einsatzfälle

Projektpartner

Software für ambulante Dienste
Allpen Gesellschaft für Systementwicklung mbH
Brennerstraße 90
20099 Hamburg